摘要：

1月30日上演了年前壓軸大戲，國務院辦公廳發布了《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》，其中以醫療質量、運營效率、持續發展、滿意度評價等4個維度的績效考核取代了單一使用藥占比。并規定2019年6月底前各省份要出臺具體實施方案。

當日，在國務院政策例行吹風會上，醫政醫管局局長張宗久表示合理用藥的相關指標取代了單一使用藥占比進行考核。

多年來，我國公立醫院的藥占比占很大的醫?？臻g。隨著公立醫院綜合改革推進，藥占比成為用于考核具體醫院的剛性指標，在嚴格的壓力之下，醫院收入結構得到優化，據公開資料統計，公立醫院藥占比從2015的43.5%下降2018年的28.36%。

文件規定2019年6月底前各省份要出臺具體實施方案。也就是說離藥占比成為歷史的日子還有5個月的時間，下面整理了藥占比從逐漸放松到取消的過程。

藥占比逐步取消

1、談判抗癌藥

自2017年4月以來，重慶、安徽、廣東以及浙江等省市相繼發布文件，明確藥價談判品種不納入藥占比。

2018年11月29日，國家醫保局會同有關部門聯合發布《關于做好17種國家醫保談判抗癌藥執行落實工作的通知》，要求做好17種國家醫保談判抗癌藥執行落實工作。

《通知》明確規定，不得以費用總控、“藥占比”和醫療機構基本用藥目錄等為由影響談判藥品的供應與合理用藥需求。

實際上，這被業內看成一個釋放的信號，即17個談判抗癌藥不受藥占比、醫保費用總控等限制。按照規范診療流程，醫療機構將能對這17種抗癌藥“敞開了使用”。這樣，藥價談判由話語權更強的“超級醫保局”主導,并且順應降低藥價的要求,可見力度更大,后續政策的落地也一定會更加有保障。

緊接著，1月18日，安徽省醫藥集中采購服務中心發布《關于做好“17+13+X”種抗癌藥惠民落地工作的通知》指出，建立“17+13+X”種抗癌藥惠民落地機制。各醫療保障部門在開展2018年及2019年醫療機構年底費用清算時，“17+13”種抗癌藥費用不納入總額控制范圍，對合理使用的費用單獨核算保障。在制定2020年總額控制指標時，統籌考慮“17+13”抗癌藥合理使用等因素，及時調整基金總額控制額度。

以后帶量采購的“X”種抗癌藥費用不納入當年醫?？傤~控制范圍，對合理使用的費用單獨核算保障。在制定次年總額控制指標時，統籌考慮“17+13+X”種抗癌藥合理使用等因素，及時調整基金總額控制額度。

各衛生健康、醫療保障部門對“17+13+X”種抗癌藥費用不納入“藥占比”和次均“三費”（材料、藥品、檢査化驗費用）的考核范圍。

2、基藥

在新版《國家基藥目錄》11月1日正式奔向了各省之后，反響最大的莫過于遼寧省。

11月5日，遼寧衛計委發布《關于做好國家基本藥物目錄2018年版執行工作的通知》指出，為強化激勵，國家基藥不納入公立醫院藥占比計算范疇。

對于已納入國家基藥目錄，暫未在遼寧省掛網的藥品，將適時通過動態調整等方式，及時掛網；省藥品采購平臺，要對國家基藥進行標識，提示醫療機構優先采購。同時，醫療機構信息系統也應對國家基藥進行標注，確保醫生優先使用。

這意味著，遼寧率先撕開基藥“藥占比”口子。

3、中藥飲片

從整體上來看，中藥行業可謂是醫改降價的“免疫”體質。

中藥飲片可不納入藥品集中采購的目錄、繼續實施不取消中藥飲片加成政策，控制藥占比不含中藥飲片等利好，從招標采購、零加成、藥占比三個層面一邊倒向中藥行業，使得飲片廠商充分享受市場定價的同時，代煎服務又能增厚公司業績。

當然，規范化、標準化的大潮依然是不可阻擋的，這是中藥飲片市場沐澤政策利好的重要前提。

4、4+7品種

1月25日，國家衛生健康委辦公廳下發了《關于做好國家組織藥品集中采購中選藥品臨床配備使用工作的通知》，進一步從臨床的角度規范了“4+7”中選藥品的使用，保證用量。

各級衛生健康行政部門要加強對公立醫療機構使用中選藥品的指導和監督，要按照約定的采購量督促公立醫療機構優先采購和使用中選藥品，確保1年內完成合同用量。衛生健康行政部門和醫療機構不得以費用控制、藥占比和醫療機構用藥品種規格數量要求等為由，影響中選藥品的合理使用與供應保障。公立醫療機構要優化用藥結構,將中選藥品納入醫療機構的藥品處方集和基本用藥供應目錄，嚴格落實按藥品通用名開具處方的要求，確保在同等條件下優先選擇使用中選藥品。

此前，大連作為第一個出臺“4+7”配套政策的城市，就曾要求，在醫院使用方面，要暢通醫院采購渠道，確保中選藥品進入醫院并得到優先使用，“不得以費用總額、“藥占比”、醫院基本用藥品種數量、藥事委員會評審以及藥品經營企業開戶為由，影響中選藥品的供應與合理使用。

也有媒體指出，對于4+7集中采購品種，不得以占藥占比為由影響使用，而不是不占藥占比。換句話說，藥占比是要占的，藥也還是要用的，至于怎么平衡這個藥占比，就要看醫生的智慧和決策了。

1月28日，上海衛健委發布了《關于進一步加強醫療機構臨床藥事管理規范自費藥品采購和使用管理的通知》，要求各醫療機構根據診療科目和醫療服務需要，配備供應治療必需藥品，不應以藥占比考核等理由或名義影響藥品正常配備。而在藥品遴選中，應首先考慮基本藥物、醫保目錄范圍內藥品、國家和本市常用低價藥、上海市帶量采購目錄范圍等綜合性價比高的藥品，并合理控制自費藥品使用比例。

1月30日，國務院辦公廳發布了《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》，以醫療質量、運營效率、持續發展、滿意度評價等4個方面共55個具體指標的績效考核取代了單一使用藥占比。

藥占比是取消了，但控費仍是主旋律！

目前的趨勢是取消藥占比，以超級購買方國家醫保局為引領，通過綜合手段強化費用管理。主要有：

1、限制輔助藥品

2018年12月12日，國家衛健委發布《關于做好輔助用藥臨床應用管理有關工作的通知》?！锻ㄖ放?，國家衛健委將制定輔助用藥目錄，明確輔助用藥范圍，加強臨床輔助用藥監管。

《通知》要求各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構在制訂輔助用藥目錄的過程中，將輔助用藥目錄納入政務公開和院務公開管理，在官方網站或以適當形式進行公布。并提出將輔助用藥臨床應用情況作為醫療機構績效考核工作的重要內容，充分運用考核結果，促進提升輔助用藥科學管理水平。國家衛健委還將定期對全國輔助用藥目錄進行調整，調整時間間隔原則上不短于1年。

在控費總基調不變的前提下，政府要求醫院降低藥占比，輔助用藥必然是縮減重點。

2、醫保支付標準

醫保支付標準是中國醫保實施戰略性購買的重要“籌碼”，也是主導藥品采購改革、盤活“以DRGs為核心”的醫保支付改革的關鍵。業內對醫保支付標準出臺的呼聲一直較高，由于醫保支付標準允許定點醫療機構獲取差額收益，醫療機構將會更積極地壓低藥品價格。

3、DRGs支付改革

通過醫保支付方式改革和醫?？偭靠刂频确绞娇梢詫⑺幤泛秃牟牡绒D變為醫院成本，并讓醫院進行主動管理。

2018年12月20日，國家醫保局正式推進DRGs付費國家試點，各省可推薦1-2個城市作為國家試點城市，旨在規范醫療服務行為、引導醫療資源配置、控制醫療費用不合理增長。

2018年12月29日，國家衛健委等12部委聯合發布通知指出，加快推進醫保支付方式改革，全面推進建立以按病種付費為主的多元復合型醫保支付方式，逐步減少按項目付費；鼓勵探索DRGs付費方式。

按病種付費、DRGs付費是預先支付的機制，如果治療實際費用超出相關規定需要由醫院自己消化，在“要我控費”向“我要控費”的轉變下，使得醫?；鹱浇笠娭獾碾y題得到進一步緩解。

（來源：醫藥地理）